Recebi da Solange Glock (solange@arcodesenvolvimento.com.br) uma sugestão de leitura, na qual ela destacou um capítulo intitulado "Silêncio dos Executivos - Pressão nas Organizações".
O livro em questão é do Engenheiro francês, Michel Llory, que trabalhou na Eletricité de France E.D.F., na área de Pesquisa e Risco, e tem como título "Acidentes Industriais - O Custo do Silêncio".
Ele faz uma abordagem de alguns dos maiores acidentes industriais da história recente. Dentre eles, Three Mile Island, Chernobil, Bophal na Índia e a explosão da Challenger. Duas usinas nucleares, uma industria de fertilizantes e um ônibus espacial.
Além da questão jornalística em si, que já é atraente, o que chama a atenção em suas análises é uma provocação ao já famoso jargão "erro humano", muito utilizado em casos como o que ele abordou, e também em muitos outros similares àqueles.
Ele cita, baseado em suas investigações, que em geral as causas dos acidentes pode ser atribuída a um, ou mais, dos fatores abaixo:
- Falta de conhecimento dos operadores;
- Fadiga e/ou stress dos operadores;
- Negligência às regras e procedimentos;
- Excesso de confiança;
- Análise incorreta de dados e informações corretas;
- Análise correta de dados e informações incorretos;
- Falta ou incorreta comunicação entre os envolvidos;
- Planejamento falho ou incorreto.
O ponto interessante nos fatores acima, é que todos eles podem, ou até mesmo deveriam, ser contornados/solucionados por ações gerenciais.
Tais fatores estão ligados à questões de conhecimento, tamanho e capacitação de equipes, observância de procedimentos corretos, procedimentos mal implementados, diálogo entre os membros de uma equipe, planejamento das atividades e decisões tomadas nas etapas de projeto (este o mais polêmico, pois em toda decisão se privilegia algo, e que em certos casos, não foi a segurança, como seria de se esperar).
Em todos os casos que ele analisa, uma investigação é feita nos dias, meses e até mesmo anos, anteriores ao momento em que o "erro humano" ocorre, levando a cabo uma série de consequências desastrosas aos envolvidos e à comunidade como um todo. Ou seja, as causas começaram muito antes do que normalmente se imagina.
Llory afirma ainda que 95% dos acidentes poderiam ser evitados. Ou por pequenos incidentes que ocorrem em situações anteriores, ou através de algum outro sinal, que pode ser detectável pelos métodos gerenciais atuais.
Fiquei positivamente surpreso com a leitura, pois é possível extrair uma série de lições destes acidentes e são todas questões que podem ser contornadas com um bom gerenciamento.ha?
E você o que acha? Pode um erro gerencial tornar-se mais tarde num acidente de proporções catastróficas?
Abraço,
Elpidio
Bacana a analise, Elpidio... tanto a Three Mile Island quanto a Challenger sao tema de discussao no "What the Dog Saw" do Malcolm Gladwell tambem. Eu, francamente, acredito na teoria de acidentes normais, em que o excesso de informacao combinado com a pressao leva os envolvidos a paralisia ("like a deer in the headlights"). Vc pode ate prevenir a falha do equipamento (tecnica) mas nao a falha humana, seja ela individual ou coletiva, por conta dos fenomenos de interacao social (e.g., groupthink)
ResponderExcluirLegal o texto, principalmente a análise sobre ele.
ResponderExcluirNessa linha, eu acredito que tudo vem/ depende da alta administração das empresas, como já diria Edwards Deming. No final, pode reparar, tudo é consequência das decisões da alta administração, e as organizações tem que estar preparadas para suas consequências,sejam elas quais forem.
Olá Elídio,
ResponderExcluirExcelente tema para ser discutido.
Eu entendo que é um "Mix" de responsabilidades, onde o fator humano é o que "Sempre" faz a diferença tanto para o aspecto positivo quanto para o negativo, nesta análise estamos somente focando nos erros, mas vale a pena parar e pensar um pouco sobre os acertos. Neste segundo viés podemos lembrar de pessoas que se transformaram em verdadeiros heróis, como por exemplo um piloto de avião, um policial, etc... (Algo a ser considerado com certeza).
Quanto ao fator Gerencial ele vem justamente para criar condições/situações preventivas para que o erro não ocorra, seja ela utilizando ferramentas tecnológicas, processos, sistemas ,etc..., porém se tudo isso ainda não é suficiente, então os erros acontecem.
Portanto, o erro humano ou Gerencial, podem sim ter consequências catrastróficas e comprometer uma organização, uma sociedade e também a humanidade. Exemplo claro disso é o cuidado com o Meio Ambiente, será que estamos nós "Humanos" fazendo a coisa certa?, ou os Gestores "Políticos, empresas, etc..", cometendo um erro Gerencial? ou ambos contribuindo de forma significativa para o impacto ambiental?
Excelente tema para reflexão...
Um abraço
Luís
Muito interessante o texto Elpidio, confesso que as vezes fico um tanto preocupado com a rapidez que fazem acontecer certas coisas hoje em dia.
ResponderExcluirOlá Elpídio,
ResponderExcluirVocê já havia nos fomentado sobre esse tema extremamente interessante.
Seja de um general ao soldado, de um presidente ao faxineiro, de uma pessoa bem sucedida ao mendigo...nunca ouvi nada melhor que definisse a sobrevivência numa guerra, numa empresa (guerra?) ou na vida do que a comunicação...e olha que muitos seres irracionais estão a frente do homem em muitos aspectos em relação a isso.
Forte abraço,
Marcelo Pinto